Приложение. Заявление для получения государственной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии
в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые
заслуги перед Саратовской областью"

                             Руководителю  учреждения  социальной  защиты

                             населения

                             ____________________________________________

                                     (наименование района, города)

                             от _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             Серия _____________ N ______________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС ______________ Телефона ______________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             Домашний адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

гражданам, имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать по  новому  месту  жительства

(месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ______________ получаю в ____________________________________

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                             пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,   влекущими  приостановление,   прекращение   и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  учреждение   социальной   поддержки   населения

области,   осуществляющее   выплату   ежемесячной   доплаты   к   пенсии,

непосредственно  или  через  многофункциональный   центр   предоставления

государственных и муниципальных услуг в  течение  5  календарных   дней о

наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства  (места

пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты   к   пенсии

производить через(выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

____________________________ счет N _____________________________________

"___" _____________ 20___ года                ___ _______________________

                                                  (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" ________ 20__ г. за N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ____ ___________ 20___ года N __________

                                   (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении (возобновлении выплаты; о выплате по новому месту жительства

(месту пребывания)) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты "___" _______________ 20____ года.

__________________________________________ ______________ _______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)       (телефон)