Приложение N 4. Заявление о выдаче региональной карточки транспортного обслуживания, предоставляющей право на получение бесплатного проездного документа (билета) для проезда на железнодорожном транспорте в поездах пригородного сообщения по территории Саратовской области

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выдаче региональных
карточек транспортного обслуживания, предоставляющих
право бесплатного проезда

"___" ____________ 20___г.       В ______________________________________

     дата регистрации                     (наименование Учреждения)

N ________________________       от _____________________________________

  регистрации заявления                    (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя полностью)

                                 ________________________________________

                                           реквизиты документа,

                                 ________________________________________

                                         удостоверяющего личность

                                 СНИЛС __________________________________

                                 Телефон ________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать _______________________________________________________

                                (ФИО полностью)

региональную   карточку    транспортного   обслуживания,  предоставляющая

право  на получение бесплатного проездного документа (билета) для проезда

на   железнодорожном  транспорте  в  поездах  пригородного  сообщения  по

территории Саратовской области на __________________________________ год.

                                         (срок действия карточки)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Даю  согласие на использование персональных данных заявителя в целях

предоставления мер социальной поддержки.

     Способ    получения   результата  государственной  услуги:  лично  в

Учреждении.

______________ ____________________ _____________________________________

   (дата)           (подпись)                  (расшифровка подписи)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ______________, выданной _____ _____________20_____г. ______

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

-------------------------линия отреза------------------------------------

                      Расписка-уведомление

     Заявление    и    документы    для    выдачи  региональной  карточки

транспортного обслуживания ______________________________________________

                                      (ФИО гражданина полностью)

приняты "___" __________20____г. Заявление зарегистрировано под N _______

     Дата  выдачи  решения  о  выдаче  (отказе  в выдаче) государственной

услуги в Учреждении  "_____" _____________20____г.

________________________________________________ ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. ____________________