Приложение

Приложение
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 06.12.2021 N 437-н

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
доплаты к пенсии до величины стандарта минимального
дохода неработающего пенсионера",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 30.12.2020 N 504-н

          Министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление
об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

     * 1. Заявитель ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

** страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

адрес регистрации по  месту  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

 месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                      документ, удостоверяющий личность))

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)'.

муж.

жен.

     2. Представитель заявителя:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный) _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     *  3.  Прошу  установить  (возобновить)  мне  ежемесячную  доплату к

пенсии    до    величины   стандарта  минимального  дохода  неработающего

пенсионера  в  соответствии Порядком предоставления ежемесячной доплаты к

пенсии    до    величины   стандарта  минимального  дохода  неработающего

пенсионера,  утвержденным постановление правительства Сахалинской области

от 30.08.2019 N 384 (нужное подчеркнуть)

     -  сведения  об органе, осуществляющем выплату накопительной пенсии,

установленной в соответствии с Законом от 28.12.2013 N 424-ФЗ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

      органа, осуществляющего выплату накопительной пенсии,

                       почтовый адрес, индекс)

     ***  -  сведения об органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, в

случае,    если  заявитель  является  пенсионером,  получающим  пенсию  в

соответствии с Законом от 12.02.1993 N 4468-1

_________________________________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" указать полное название

 организации, органа, в котором заявитель получает ведомственную пенсию,

                             почтовый адрес, индекс)

     Подтверждаю,  что  в  настоящее  время  я  не  работаю  по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     *   4.  Способ  направления  денежных  средств  (сделать  отметку  в

соответствующем квадрате и указать нужное):

На банковский счет, открытый в российской кредитной организации

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

     * 5. Обязательство:

     Обязуюсь   в  10-дневный  срок  извещать  ГКУ  ЦСПСО  о  наступлении

следующих обстоятельств:

     -  поступление  на  работу  и  (или) выполнение иной деятельности, в

период  которой  осуществляется  обязательное  пенсионное  страхование  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об

обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации";

     - прекращение выплаты пенсии;

     - смена места жительства.

     Излишне  выплаченные  суммы  вследствие  представления  документов с

заведомо   неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право

получения  социальной  доплаты  к  пенсии  или  на исчисление ее размера,

подлежат возврату.

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

на направление запроса в территориальный  орган  ПФР  с  целью  получения

информации об осуществлении мною трудовой и (или)  иной  деятельности,  в

период которой осуществляется пенсионное  страхование  в  соответствии  с

Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ (включая трудовую деятельность

по    договорам   возмездного   оказания  услуг   (индивидуально-трудовую

деятельность).

     *  6.  Даю  согласие  на  направление  извещения об установлении (об

отказе  в  установлении)  доплаты  в  формате: ((выбрать один из способов

информирования,  сделав  отметку  в соответствующем квадрате и заполнить,

соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: _________________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: _________________________________________

     7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     *  8.  Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление

с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

*** - заполняется пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".

".