Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 03.12.2021 N 54
Приложение N 2
к административному регламенту
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая
была при рождении)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
___________________________________
серия _________ N _________________
документа выдан ___________________
___________________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство _______________________
СНИЛС _____________________________
Дата и место рождения: ____________
___________________________________
___________________________________
адрес места жительства: ___________
___________________________________
___________________________________
адрес места пребывания
(фактического проживания): ________
___________________________________
телефон (адрес электронной почты) _
___________________________________
действующий в интересах ___________
___________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ___________
___________________________________
___________________________________
серия ______ N ____________________
документа выдан ___________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от "___" __________ 20__ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ____________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших __________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): __________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: _________________________ (наименование и адрес организации, ____________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) _____________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: _________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ___________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): __________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: _________________________ (наименование и адрес организации, ___________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ___________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: __________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших __________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***г) Сведения о трудовой деятельности заявителя: ________________________ (наименование и адрес организации, __________________________________________________________________ в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) __________________________________________________________________ ****д) Сведения об образовательной организации: _______________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте от 18 до 23 лет и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
* Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи
документов на получение государственной услуги согласно статьям 14, 15,
17, 25, 39, 40, 41, 42 Закона Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", статьям 2, 3, 4, 5, 6, 8,
9, 10, 11, 11.1, 12 Федерального закона от 26.11.98 N 175-ФЗ "О
социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", статьи 2
Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне", Закону Астраханской области от
18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях предоставления компенсации
расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан"), статьям 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 34 Закона
Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области"
** Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно Федеральному закону от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
*** Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона
Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной
поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области"
**** Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1
части 1 статьи 15, статьям 18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31,
пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской
области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и
социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
сведения о доходах члена семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).
Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а
также в расчетных центрах:*
|
N п/п |
Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра |
N лицевого счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации
информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а
также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии
(наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
|
|
почтовое отделение |
|
|
|
|
(номер почтового отделения) |
|
|
кредитную организацию |
|
(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
|
на руки |
|
направить по почте |
|
направить по электронной почте |
|
|
|
|
|
|
адрес эл. почты: _________________ |
|
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю
следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ ________________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. (дата принятия
специалиста) документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов ______________________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________
____________________________________________________________ специалистом
______________________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 3 декабря 2021 г. N 54 "О внесении изменений... |