Приложение 9. Форма отчета о мониторинге пострадавших в ДТП с нарушением жизненно важных функций организма, поступивших в травмоцентры II и III уровней

Приложение 9

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 08.12.2021 N 715

Форма
отчета о мониторинге пострадавших в ДТП с нарушением жизненно важных функций организма, поступивших в травмоцентры II и III уровней

N п/п

Первая буква фамилии пострадавшего

Дата и время госпитализации

Возраст

Пол

Место жительства (населенный пункт), гражданство

Диагноз

Отделение

Степень тяжести

Находится на ИВЛ (да/нет)

Динамика

Дата и время исхода (выписан, умер, переведен)

Потребность в дальнейшей эвакуации (да/нет)

Ф.И.О., телефон передавшего информацию

1. Предоставляется в центр компетенций КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи".

2. Сведения предоставлять до стабилизации у пациента жизненно важных функций организма или перевода в травмоцентр I уровня.

Заместитель главного врача по лечебным вопросам		Ф.И.О.		Подпись
Дежурный (лечащий) врач		Ф.И.О.		Подпись