Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Выдача градостроительного плана земельного участка"

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации прошу выдать градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: __________________________________________________________________________ кадастровый номер* (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой выписке о земельном участке)___________________________________________________________________ Цель использования земельного участка ______________________________________ Требуется ли получение технических условий подключения (технологического присоединения) объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________________ (указать "требуется", "не требуется")
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес____________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________ при личном обращении** в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта "Портал услуг Тюменской области")
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__" ___________ ____ г.

     *  не  указывается  в  случае  обращения  заявителя о предоставлении

градостроительного   плана  в  соответствии  с  частью  1.1  статьи  57.3

Градостроительного кодекса Российской Федерации

     **   в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат    предоставления    муниципальной   услуги  предоставляется  в

Администрации,    в    иных    случаях  поступления  заявления  результат

предоставления  муниципальной услуги предоставляется при личном обращении

в  МФЦ.  (данное  примечание  применяется  в  случае, если предоставление

муниципальной услуги передано в МФЦ)