Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение N 2
к Регламенту

                               Заявление

                     о возврате денежных средств

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере __________________________________________________________________________, (указывается сумма цифрами и прописью) по причине: - внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов в размере, превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, документов, материалов;* - отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме.** _________________________________ * осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств; ** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается: документом о внесении платы ________________________________________________ (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении __________________________________________________________________________; заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы) уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: __________________________________________________________________________ (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате; __________________________________________________________________________. реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов) Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил: заявитель *** представитель заявителя*** ***денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области:___ (указываются банковские реквизиты/номер счета __________________________________________________________________________. для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя)
Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу следующим способом: - в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	_________ _____________________________ подпись инициалы, фамилия					"__" ___________ ____ г.
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					дата:
	_________ _____________________________ подпись инициалы, фамилия					"__" ___________ ____ г.