Приложение N 3. Заявление об исправлении ошибок (опечаток)

Приложение N 3
к Регламенту

                               Заявление

                  об исправлении ошибок (опечаток)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, __________________________________________________________________________ в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, __________________________________________________________________________ подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: - в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес - почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес - при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:					дата:
	_________ _____________________________ подпись инициалы, фамилия					"__" ___________ ____ г.
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:					дата:
	_________ _____________________________ подпись инициалы, фамилия					"__" ___________ ____ г.