Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Свердловской области
от 9 декабря 2021 г. N 876-ПП

Форма

                                  В Министерство строительства и развития

                                  инфраструктуры Свердловской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Молодая семья в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_______ номер __________, выданный ________________________

"__" _____________ _______ , проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

номер  страхового  свидетельства государственного пенсионного страхования

(либо документ, подтверждающий регистрацию лица в системе индивидуального

(персонифицированного) учета)

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия_______ номер __________, выданный ________________________

"__" _____________ _______ , проживает по адресу:________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

номер  страхового  свидетельства государственного пенсионного страхования

(либо документ, подтверждающий регистрацию лица в системе индивидуального

(персонифицированного) учета)

дети:

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении,  паспорт ребенка, достигшего 14 лет (ненужное

вычеркнуть): серия ________ N _________, выданное (выданный) ____________

________________________ "__" ____________ ________, проживает по адресу:

______________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

номер  страхового  свидетельства государственного пенсионного страхования

(либо документ, подтверждающий регистрацию лица в системе индивидуального

(персонифицированного) учета)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении,  паспорт ребенка, достигшего 14 лет (ненужное

вычеркнуть): серия ________ N _________, выданное (выданный) ____________

________________________ "__" ____________ ________, проживает по адресу:

______________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

номер  страхового  свидетельства государственного пенсионного страхования

(либо    документ,    подтверждающий    регистрацию    лица   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета)

просит   предоставить  дополнительную  социальную  выплату  при  рождении

(усыновлении)  одного  ребенка  и  перечислить  ее  на  банковский  счет,

открытый на ________________________________,

             (Ф.И.О. члена молодой семьи)

N банковского счета ____________________________________________________.

                               (полное наименование банка)

Реквизиты банка:

Адрес и телефон _________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

     С    условиями   предоставления  дополнительной  социальной  выплаты

ознакомлен (а) (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять

1) ___________________________________ __________________ _______________

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)         (дата)

2) ___________________________________ __________________ ______________.

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)         (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Свидетельство  о  праве  на  получение социальной выплаты на приобретение

жилого   помещения   или   создание   объекта  индивидуального  жилищного

строительства серия _______ N ___________

________________________________________________________________________.

                        (кем, когда выдано)

"__" ______________ 20__ года

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

Контактный телефон________________