Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Пермского края
от 08.12.2021 N 991-п

"Приложение 1
к Положению
о регистрации специалистов в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными лицами органов
и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью
на территории Пермского края

                                                   ФОРМА

                       В Государственную ветеринарную инспекцию

                       Пермского края

                       ________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее

                       ________________________________________

                           при наличии) заявителя)

                       ________________________________________

                           проживающего(-ей) по адресу:

                       ________________________________________

                       _______________________________________,

                       паспорт: серия_______N_________________,

                       выдан:________________________________,

                       дата выдачи:__________________________.

                       ОГРНИП ________________________________

                       ИНН ___________________________________

                       Способ получения решения ______________

                       _______________________________________

                          (лично, по почте)

                       Номер телефона для связи

                       ________________________________

                            Заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в   области

ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов  и  организаций,

входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной   службы   Российской

Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью на  территории

Пермского края.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копии документов об образовании и квалификации на __ л. в 1 экз.;

     2. копию документа, удостоверяющего личность  гражданина  Российской

Федерации;

     3. выписку  (копию  выписки)  из  Единого  государственного  реестра

индивидуальных предпринимателей на _____  л. в 1 экз.*

     Предупрежден(-а)  об   ответственности   за     представление ложной

информации и недостоверных  документов.  Против  проверки  представленных

мною сведений и документов не возражаю.

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных",

со сведениями, предоставленными мной в целях регистрации меня в  качестве

специалиста в области ветеринарии, не  являющегося  уполномоченным  лицом

органов и организаций, входящих в  систему  Государственной  ветеринарной

службы   Российской    Федерации,    занимающегося    предпринимательской

деятельностью на территории Пермского края.

"____" ____________ 20__ года _____________________

                               (подпись заявителя)

Приложение документов на ________ л. в 1 экз.

Приняты "____" ____________ 20__ года

_________/ ______________________________________________________________

(подпись)          (ФИО должностного лица, принявшего документы)

Регистрационный N заявления  _____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления

_________________________________________________________________________

Количество документов ________  л. в 1 экз.

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял _____________/ _______________________/ "___ " _______ 20 ___ года

        (подпись)   (расшифровка подписи)

_____________________________________

     *  Сведения,  содержащиеся  в  указанных  документах,  запрашиваются

Государственной  ветеринарной  инспекцией  Пермского  края  в  Управлении

Федеральной  налоговой  службы  по  Пермскому  краю.     Заявитель вправе

представить указанные документы по собственной инициативе."