Приложение N 1. Заявление на получение субсидии (гранта в форме субсидии)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
(грантов в форме субсидии) территориальным
общественным самоуправлениям городского
округа "Город Южно-Сахалинск" на осуществление
деятельности по благоустройству территории

Заявление
на получение субсидии (гранта в форме субсидии)

Заявитель ______________________________________________________________,

                        (полное наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

                (указывается полное наименование должности, фамилия,

                             имя и отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

                                     (указывается наименование

_________________________________________________________________________

    и регистрационные реквизиты правоустанавливающего документа)

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

электронный адрес _______________________________________________________

адрес действующего сайта в сети Интернет ________________________________

банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК, ИНН)

просит предоставить субсидию в сумме ____________________________________

                                         (цифрами и сумма прописью)

Название проекта: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цели: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предполагаемый результат: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения проекта: ________________________________________________

Полная стоимость проекта: _______________________________________________

                                       (цифрами и сумма прописью)

Имеющиеся средства: _____________________________________________________

                                    (цифрами и сумма прописью)

Контактная  информация  о  представителе  Заявителя для взаимодействия  с

уполномоченным органом: _________________________________________________

                       (указывается фамилия, имя, отчество (полностью),

_________________________________________________________________________

          полное наименование должности, контактный номер телефона)

Настоящей Заявкой подтверждаем следующие сведения в отношении Заявителя:

- не имеет неисполненных обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества и не состоит в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление контроля в сфере закупок;

- не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск", из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом;

- не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в заявке;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- состоит на учете в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", предоставляет отчетность в федеральные органы налоговой службы и статистики;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции, не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации (за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации);

- после окончания проекта несет бремя расходов по содержанию и ремонту элементов благоустройства, реализованного за счет средств субсидии (гранта в форме субсидии).

Подтверждаем, что на момент подачи заявки Заявитель не находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связной с отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

К настоящей заявке прилагаются:

     1. ______________________________________________ на _______ листах;

     2. ______________________________________________ на _______ листах;

     3. ______________________________________________ на _______ листах;

     4. ______________________________________________ на _______ листах;

     5. ______________________________________________ на _______ листах;

______________________________________________      ________________

должность заявителя, Ф.И.О.                             подпись

Дата приема заявки ________________ регистрационный N ___________________