Приложение

Приложение
к приказу
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
от 08.12.2021 N 123

"Приложение 1
к Положению
о конкурсном отборе претендентов
на право получения единовременных
компенсационных выплат учителям, прибывшим
(переехавшим) на работу в сельские населенные
пункты, либо рабочие поселки, либо поселки
городского типа, либо города с населением
до 50 тысяч человек Волгоградской области

ФОРМА

                              В комитет образования, науки и

                              молодежной политики Волгоградской области

                              от

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         заявителя полностью)

                              Проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (почтовый адрес проживания заявителя

                                          с указанием индекса)

                              Зарегистрирован (а) по адресу: ____________

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность

                              ___________________________________________

                                    (паспорт или другой документ

                                      удостоверяющий личность)

                              Серия и номер документа ___________________

                              Выдан:

                              Когда "____" ___________________ _______ г.

                              Кем _______________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Страховой номер индивидуального лицевого

                              счета (СНИЛС) N ___________________________

                              Идентификационный номер налогоплательщика

                              (ИНН) N ___________________________________

                              Телефон:

                              Домашний __________________________________

                              Мобильный _________________________________

                              E-mail ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             на участие в конкурсном отборе на право получения

         единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему

         (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо

          рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города

            с населением до 50 тысяч человек Волгоградской области

     Прошу  рассмотреть мою кандидатуру на участие в конкурсном отборе на

право    получения    единовременной   компенсационной  выплаты  учителю,

прибывшему  (переехавшему)  на  работу в сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до  50  тысяч  человек Волгоградской области и допустить меня к участию в

конкурсе для включения в список претендентов на должность _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование должности с указанием предметной специализации,

       наименование образовательной организации и адрес нахождения

образовательной организации в соответствии перечнем вакантных должностей)

Предоставляю следующие документы:

Наименование документа	Кол-во листов
копия паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа удостоверяющего личность
копия трудовой книжки, заверенной в установленном порядке и (или) сведения о трудовой деятельности
копия документа об образовании
копия документа, подтверждающего уровень квалификации
копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе или уведомления о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета)
согласие на обработку персональных данных
справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по реабилитирующим основаниям
согласие о готовности переезда в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек Волгоградской области
другие документы:

"___" ___________ _______ г.             ________________________________

                                                (подпись заявителя)

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

     Подтверждаю,   что  вся  предоставленная  мною  информация  является

полной  и  точной.  Я  принимаю  и  несу ответственность в соответствии с

законодательными  актами  Российской  Федерации  за  представление ложных

сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно  о том, что любое представление ложной информации может являться

основанием  для  отказа  включения в список участников конкурсного отбора

на   право  получения  единовременной  компенсационной  выплаты  учителю,

прибывшему  (переехавшему)  на  работу в сельские населенные пункты, либо

рабочие  поселки,  либо поселки городского типа, либо города с населением

до 50 тысяч человек Волгоградской области.

     Обязуюсь  в  установленные законодательством сроки известить комитет

образования,    науки  и  молодежной  политики  Волгоградской  области  о

наступлении  обстоятельств  (изменение Ф.И.О., документа, удостоверяющего

личность,   изменение  места  жительства,  и  др.)  влекущих  влияние  на

прохождение и результаты конкурсного отбора.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить V):

Почтовому ________________

Электронной почты _________

По телефону _______________

"____" ___________ года               ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

N ___________________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (фамилия, инициалы специалиста по приему)

________________________

  (контактный телефон)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

N _____________________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата и время регистрации документов	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________