Приложение 6. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья"

Приложение 6
к приказу
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
от ___________ г. N ____

Форма

                                  Руководителю ГКУ "Управление социальной

                                  защиты населения и труда при

                                  Министерстве труда и социального

                                  развития Республики Саха (Якутия)"

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________,

                                  проживающей(его) ______________________

                                  дом. тел.: ________ раб. тел.: ________

                                  сот. тел.: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья"

_________________________________________________________________________

                   (номер и серия, кем и когда выдан)

2. Статус _______________________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации ______________________________

                          (номер и серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского капитала "Семья" на:

а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья

_________________________________________________________________________

                       (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

б) получение образования ребенком (детьми)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

в) оказание ребенку (детям) высокотехнологичной медицинской помощи, медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей), в том числе за пределами Республики Саха (Якутия), включая оплату проезда ребенка (детей) и сопровождающего его (их) лица

_________________________________________________________________________

                           (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

г) приобретение транспортного средства

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

д) развитие личного подсобного хозяйства, в том числе приобретение сельскохозяйственной техники

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

е) приобретение оборудования, подведение и подключение инженерных коммуникаций (газификация, электроснабжение, водоснабжение, водоотведение к индивидуальному жилому дому

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расхода)

в размере _________________ руб. ____ коп. _____________________________

                                       (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

по реквизитам ___________________________________________________________

                   (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ___________________ БИК _______________ КПП __________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ________________________ К/счет ______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_______________________________     _______________________________

              (дата)                          (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

                                    _____________________________________

                                          (подпись специалиста управления

                                     социальной защиты населения и труда)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером

___________________________________________________________.

             (регистрационный номер заявления)

Принял _________________________     ____________________________________

        (дата приема заявления)        (подпись специалиста управления

                                       социальной защиты населения труда)

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске и моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 года 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает после выдачи сертификата.

Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление о   распоряжении  средствами (частью  средств) республиканского

материнского          капитала "Семья" зарегистрировано    под    номером

______________________________________________________________.

             (регистрационный номер заявления)

Принял ________________________      ____________________________________

       (дата приема заявления)         (подпись специалиста управления

                                       социальной защиты населения труда)