Приложение N 2. Заявление о выдаче республиканского материнского капитала "Семья"

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
от ___________ г. N ____

                                                             Руководителю

                                        ГКУ "Управление социальной защиты

                                       населения и труда при Министерстве

                                             труда и социального развития

                                                Республики Саха (Якутия)"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                       проживающей(его)

                                       дом. тел.: ______ раб. тел.: _____

                                       сот. тел.: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче республиканского материнского капитала "Семья"

_________________________________________________________________________

    (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус

_________________________________________________________________________

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

_________________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

5. Паспорт гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

            (номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство

_________________________________________________________________________

       (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

_________________________________________________________________________

                   лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_________________________________________________________________________

8. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

                                                  (почтовый адрес

_________________________________________________________________________

                        постоянного места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес места жительства, пребывания,

_________________________________________________________________________

                   фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

11. Место рождения

_________________________________________________________________________

                (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий   личность   законного   представителя   или

доверенного лица ________________________________________________________

                           (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия   законного   представителя   или

доверенного лица

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя, законного

_________________________________________________________________________

                          представителя)

сертификат на республиканский  материнский  капитал "Семья" в   связи   с

рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________________________

ребенка, _________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ранее

_________________________________________________________________________

                    (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

_________________________________________________________________________

          (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

15. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске и моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 года 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает после выдачи сертификата.

Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

16. Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

17. Форма получения бланка сертификата:

/\

\/ электронно

/\

\/ бумажно

Примечание: электронный вариант сертификата направляется в личный кабинет РПГУ, бумажный вариант сертификата направляется по адресу, указанному в п. 8 заявления.

Дата                                                    Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

___________________                              ________________________

     (дата)                                         (подпись заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (подпись специалиста управления

                                   социальной защиты населения и труда)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                        (регистрационный номер заявления)

__________________________         ______________________________________

  (дата приема заявления)              (подпись специалиста управления

                                    социальной защиты населения и труда)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина)

_________________________________________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

_________________________             ___________________________________

(дата приема заявления)                 (подпись специалиста управления

                                     социальной защиты населения и труда)