Приложение N 3. Анкета самозанятого на участие в отборе получателей субсидий на возмещение ранее понесенных затрат по уплаченным налогам на профессиональный доход физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

Приложение N 3
к порядку предоставления субсидий на
возмещение ранее понесенных
затрат по уплаченным налогам на
профессиональный доход
физическим лицам,
применяющим специальный
налоговый режим "Налог на
профессиональный доход"

ФОРМА

Анкета
самозанятого на участие в отборе получателей субсидий на возмещение ранее понесенных затрат по уплаченным налогам на профессиональный доход физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

I. Общая информация о плательщике налога на профессиональный доход

_________________________________________________________________________

         (полные фамилия, имя, отчество самозанятого)

II. Основные финансово-экономические показатели самозанятого:

N	Наименование показателя	Ед. изм.	Показатель за 2020 год	Показатель за текущий 2021 год на момент подачи заявки		Плановый показатель по итогам 2021 года
1	Общий объем выручки от продажи товаров, продукции, работ и услуг	руб.
2	Объем налоговых отчислений по мобильному приложению "Мой налог"	руб.
3	Сведения о ранее полученных субсидиях/грантах (указать орган власти, предоставивший субсидию/грант, наименование субсидии) гранта, сумма, год получения субсидии/гранта	руб.
4	IV. Принадлежность к следующим категориям (сведения предоставляются в рамках мониторинга)				Нужное выбрать
4.1	мужчина				да		нет
4.2	женщина				да		нет
4.3	молодая семья, имеющая детей, в том числе неполная молодая семья, состоящая из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполная семья				да		нет
4.4	многодетная семья (трое и более детей)				да		нет
4.5	семья, воспитывающая детей-инвалидов				да		нет
4.6	женщина, имеющая детей в возрасте до 3 лет				да		нет
4.7	женщина, имеющая детей в возрасте до 7 лет				да		нет
4.8	граждане пенсионного и предпенсионного возраста				да		нет
4.9	военнослужащий, уволенный в запас				да		нет
4.10	субъект молодежного предпринимательства (до 35 лет)				да		нет
4.11	инвалид				да		нет

Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.

Участник отбора несет полную ответственность за достоверность предоставленных документов и сведений в соответствии с Гражданским кодексом РФ, Кодексом об административных правонарушениях РФ, Уголовным кодексом РФ.

Достоверность представленной информации и документов подтверждаю

Участник отбора    __________________    ______________________

                       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.                                     "___" ____________ 20___ г.