Приложение N 1. Предложение (заявка) самозанятого на участие в отборе получателей субсидий на возмещение ранее понесенных затрат по уплаченным налогам на профессиональный доход физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидий на
возмещение ранее понесенных
затрат по уплаченным налогам на
профессиональный доход
физическим лицам,
применяющим специальный
налоговый режим "Налог на
профессиональный доход"

ФОРМА

Предложение (заявка)
самозанятого на участие в отборе получателей субсидий на возмещение ранее понесенных затрат по уплаченным налогам на профессиональный доход физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

N	Наименование	Содержание
1	Фамилия, имя и отчество
2	Паспортные данные
3	Почтовый адрес
4	Фактический адрес ведения предпринимательской деятельности
5	Уполномоченное лицо участника отбора (Ф.И.О., должность, телефон) (при необходимости)
6	Адрес электронной почты (E-mail)
7	Контактные телефоны
8	Вид деятельности (код экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой)
9	Перечень документов, предоставляемых для участия в отборе (согласно пункту 2.5 настоящего порядка):

Участник отбора несет полную ответственность за достоверность представленных документов.

Настоящим подтверждаю:

- достоверность представленной информации и в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":

- являюсь плательщиком налога "на профессиональный доход";

- соответствую требованиям п. 3 и п. 4 ст. 14 Федерального закона от 24.07.2009 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (субъекта малого и среднего предпринимательства).

Уведомляю, что на момент формирования заявки:

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в государственный бюджет Республики Саха (Якутия) субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Республикой Саха (Якутия);

- веду деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (если участник отбора является индивидуальным предпринимателем);

- не являюсь иностранными юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов (если участник отбора является индивидуальным предпринимателем);

- не являюсь получателем аналогичной государственной поддержки;

Осведомлен, что предоставление недостоверных сведений, влечет отказ в предоставлении субсидии.

Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.

Участник отбора      ___________________     _____________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.                                      "___" ___________ 20___ г.