Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 8 декабря 2021 года N 455

"Приложение N 1
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе
приостановления, возобновления и прекращения выплаты
спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных формирований,
созданных органами исполнительной власти
Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения

                                от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность,_______

                                _________________________________________

                                Серия __________ N ______________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________ Телефон _______________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных

аварийно-спасательных  формирований,  созданных  органами  исполнительной

власти  Саратовской  области"  прошу  назначить   (возобновить   выплату;

выплачивать  по  новому  месту  жительства)  (нужное     подчеркнуть) мне

ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________ получаю в ______________________________________.

           (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно или  через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства.

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________ счет N _________________________________

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя * __________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" __________ 20___ года N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

"___" ____________ 20___ года            ________________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано __________________ 20___ года N ______________

________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                              Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

о  назначении  (возобновлении   выплаты;   выплаты   по    новому   месту

жительства)  (нужное  подчеркнуть)  ежемесячной  доплаты   к     пенсии в

соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии спасателям

профессиональных    аварийно-спасательных     служб,     профессиональных

аварийно-спасательных  формирований,  созданных  органами  исполнительной

власти Саратовской области" приняты ___________________ 20____ года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)      (телефон)".