Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 8 декабря 2021 года N 455

"Приложение N 1
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе
приостановления, возобновления и прекращения выплаты
пожарным противопожарной службы Саратовской области

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения

                                от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность,_______

                                _________________________________________

                                Серия __________ N ______________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ___________ Телефон _______________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                              Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

пожарным противопожарной  службы  Саратовской  области"  прошу  назначить

(возобновить выплату; выплачивать по новому месту  жительства  (по  месту

пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в ____________________________________.

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                             пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

________________________________ счет N _________________________________

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя * __________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" __________ 20___ года N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано _______________ 20___ года N ____________

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

о  назначении   (возобновлении  выплаты;  выплаты  по    новому     месту

жительства)  (нужное  подчеркнуть)  ежемесячной  доплаты   к     пенсии в

соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к  пенсии  пожарным

противопожарной службы Саратовской области" приняты _______________ 20___

года.

__________________________________________   ___________   ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)      (телефон)".