Приложение 1. Заявление о предоставлении выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                  Начальнику Департамента

                                  строительства области

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                  зарегистрированного по

                                  адресу: ______________________________,

                                             (указать адрес регистрации)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                         (указать адрес проживания)

                                  ________ серия ________________ номер _

                                  ______________________________________,

                                    (документ, удостоверяющий личность)

                                  кем выдан, дата выдачи _______________,

                                  СНИЛС ________________________________,

                                  контактный телефон: ___________________

                            Заявление

             о предоставлении выплаты на приобретение

                         жилого помещения

     В  соответствии  с  Порядком  и  условиями  предоставления выплат на

приобретение  жилых помещений гражданам, жилые помещения которых утрачены

в  результате  чрезвычайной  ситуации,  сложившейся  в результате опасных

гидрологических    явлений  на  реках  Сухоне  и  Малой  Северной  Двине,

произошедших  17  апреля  2016  года  на  территории Вологодской области,

прошу предоставить выплату на приобретение жилого помещения мне, ________

______________________________________________________________________, и

                 (фамилия, имя, отчество)

членам моей семьи, включенным в Список:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

           (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего на праве собственности ___________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. собственников)

     Уведомлен  (а),  что в двухмесячный срок с даты перечисления выплаты

на  приобретение  жилого  помещения  с  именного  лицевого блокированного

счета    на  счет  продавца  (застройщика)  жилого  помещения  необходимо

безвозмездно  передать  в  муниципальную  собственность  ранее занимаемое

жилое  помещение  (жилое  помещение  и  земельный участок, на котором оно

расположено),  утраченное в результате чрезвычайной ситуации, сложившейся

в  результате  опасных  гидрологических  явлений  на реках Сухоне и Малой

Северной    Двине,   произошедших  17  апреля  2016  года  на  территории

Вологодской области

                                                   ______________________

                                                     (подпись гражданина)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.

_______________________________________ ______________ __________________

          (Ф.И.О.)                         (подпись)          (дата)

_______________________________________ ______________ __________________

          (Ф.И.О.)                         (подпись)          (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. N ________    ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (Ф.И.О., должность специалиста,

                                                          подпись)