Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
без проведения торгов"

N запроса

_______________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя
(для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок площадью ______________ кв. м,

местоположение земельного участка: _______________________________

_______________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ____________________________,

(в случае если границы земельного участка подлежат уточнению)

для ___________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права: ______________________________________,

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных частью 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации:

______________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом

_______________________________________________________________

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

_______________________________________________________________

______________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости __________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Контактные данные

____________________________ Дата

____________________________ Подпись/ФИО