ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 03.12.2021 N 238
(с изменениями от 14 декабря 2022 г.)
УТВЕРЖДЕНА
решением Правления
Федеральной нотариальной палаты
от 12.11.2021 N 18/21
Форма
Выписка из реестра распоряжений об отмене доверенностей, за исключением нотариально удостоверенных доверенностей
Российская Федерация
Место выдачи выписки (село, поселок, район, город, область, край,
республика) (полностью) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата (день, месяц, год) выдачи выписки (прописью) _______________________
_________________________________________________________________________
Я, (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариус (наименование
государственной нотариальной конторы или нотариального округа),
удостоверяю, что выписка из реестра распоряжений об отмене доверенностей,
за исключением нотариально удостоверенных доверенностей (далее - реестр
распоряжений об отмене доверенностей), по состоянию на
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /---\
| | |число | | |месяц | | | | |год | | |часы | | |минуты | | |секунды
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \---/
(время московское)
сформирована по указанному заявителем регистрационному номеру
распоряжения об отмене доверенности, за исключением нотариально
удостоверенной доверенности, в реестре распоряжений об отмене
доверенностей (далее - распоряжение).
Сведения, содержащиеся в реестре
распоряжений об отмене доверенностей
|
Регистрационный номер распоряжения
|
|
|
Дата регистрации распоряжения
|
|
|
Время регистрации распоряжения (по московскому времени)
|
|
|
Сведения об отмененной доверенности
|
|
Раздел 1. Реквизиты доверенности
|
|
Дата выдачи или период выдачи доверенности (указывается цифрами)
|
|
|
Номер (указывается при наличии сведений)
|
|
|
Раздел 2. Сведения о доверителе (доверителях)
|
|
Номер по порядку
|
|
|
Физическое лицо
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения (указывается цифрами)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
|
|
Номер по порядку
|
|
|
Юридическое лицо
|
|
Полное наименование
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица, зарегистрированного на территории Российской Федерации)
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Раздел 3. Сведения о доверенном лице (доверенных лицах)
|
|
Номер по порядку
|
|
|
Физическое лицо
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Дата рождения (указывается цифрами)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
|
|
|
|
Номер по порядку
|
|
|
Юридическое лицо
|
|
Полное наименование
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица, зарегистрированного в установленном порядке на территории Российской Федерации)
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Раздел 4. Краткое содержание или назначение доверенности
|
|
(заполняется в произвольном виде)
|
|
Раздел 5. Сведения о лице, подписавшем распоряжение об отмене доверенности
|
|
Доверитель - физическое лицо
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Доверитель - юридическое лицо
|
|
Полное наименование
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица, зарегистрированного в установленном порядке на территории Российской Федерации)
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Представитель доверителя - физическое лицо
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Серия (при наличии) и номер
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Основания полномочий представителя
|
|
Дата доверенности
|
|
|
Номер доверенности
|
|
|
Срок действия доверенности
|
|
|
Идентифицирующие сведения об информационной системе, которая предоставляет техническую возможность получения информации о досрочном прекращении действия доверенности в машиночитаемой форме, в том числе в силу ее отмены доверителем
|
|
|
Представитель доверителя - юридическое лицо
|
|
Полное наименование
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер (для российского юридического лица)
|
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета лица, действующего от имени юридического лица без доверенности
|
|
|
Основания полномочий представителя
|
|
Дата совершения доверенности
|
|
|
Номер доверенности
|
|
|
Срок действия доверенности
|
|
|
Идентифицирующие сведения об информационной системе, которая предоставляет техническую возможность получения информации о досрочном прекращении действия доверенности в машиночитаемой форме, в том числе в силу ее отмены доверителем
|
|
Выписка сформирована по заявлению:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
Основания полномочий представителя физического лица (в случае, если заявитель - представитель физического лица)
|
|
|
Полное наименование юридического лица (в случае, если заявитель - представитель юридического лица)
|
|
|
Основания полномочий представителя юридического лица
|
|
Личность заявителя установлена.
Полномочия представителя заявителя (при наличии) проверены.
Зарегистрировано в реестре за N _____________.
Уплачено за совершение нотариального действия ____________.
Нотариус ______________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия нотариуса)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ