Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства в соответствии с пунктом 5 статьи 17 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению гражданам, эвакуированным
из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения, компенсации стоимости проезда,
а также расходов по перевозке имущества

                             ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ___________ номер ____________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу _________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ранее  проживал(а)  в  зоне отчуждения (или)

                             отселения) (или) в зоне  проживания с правом

                             на отселение _______________________________

                                                   (нужное указать)

                             по адресу: _________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Совместно со мной проживали:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить единовременное пособие в  связи  с   переездом на

новое место жительства в  соответствии  с  пунктом  5  статьи  17  Закона

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     В  случае  непредставления  удостоверения,  дающего  право  на  меры

социальной поддержки, необходимо указать сведения о выдаче удостоверения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                  (не являюсь/являюсь)

                    (указать нужное)

внутренних  дел,   учреждений     и   органов     уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства:

/-\ в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N ____________________

\-/                             /---------------------------------------\

/-\ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

"___" ______________            __________ ______________________________

         (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

документы принял           _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременного   пособия в

связи с переездом на новое место жительства в соответствии  с   пунктом 5

статьи 17 Закона  Российской  Федерации  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС"

     гр. ________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принял                     _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________