Приложение N 3. Заявление о выдаче гражданину удостоверения получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, как члену семьи, потерявшему(ей) кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверения гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС,
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                   Министерство труда и социальной защиты

                                   Саратовской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                  полностью)

                                   дата рождения ________________________

                                   документ, удостоверяющий личность: ___

                                   ______________________________________

                                   серия ____________ номер______________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                                                (почтовый

                                                                  индекс)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер СНИЛС __________________________

                                   телефон ______________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать  мне удостоверение получившего(ей)  или перенесшего(ей)

лучевую  болезнь  и  другие   заболевания,   связанные   с   радиационным

воздействием вследствие  катастрофы  на Чернобыльской  АЭС;  ставшего(ей)

инвалидом, как члену семьи,  потерявшему(ей) кормильца из числа  граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи  с  чернобыльской

катастрофой, умерших инвалидов, на имя умершего _________________________

_________________________________________________ с отметкой "Посмертно".

     В   случае   непредставления   удостоверения   умершего   гражданина

необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                 (не являюсь/являюсь)

                    (указать нужное)

внутренних   дел,   учреждений    и    органов    уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ______________            __________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

документы принял           _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  получившим  или   перенесшим   лучевую   болезнь   и   другие

заболевания,   связанные   с   радиационным    воздействием    вследствие

чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации   последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы на имя умершего с отметкой "Посмертно"

     гр. ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

принял                     _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________