Приложение N 4

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий
предоставления государственным бюджетным и
автономным учреждениям, в отношении которых
функции и полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения Свердловской
области, субсидии на оснащение оборудованием
региональных сосудистых центров и первичных
сосудистых отделений

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

  об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых

являются субсидии, предоставленные государственным бюджетным и автономным

                учреждениям в текущем финансовом году

                   за__________________20____ года

                (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия на иные цели	Номер, дата дополнительного соглашения	Код субсидии на иные цели	Размер субсидии на иные цели, рублей	Реквизиты государственного контракта, (договора) - дата, номер подписания (заключения); сумма государственного контракта (договора) - рублей	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту (договору), рублей	Размер остатка субсидии на иные цели на отчетную дату, рублей гр. 7 =гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии на иные цели, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель учреждения       _________ _____________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ________________________________, телефон

                          (подпись) (расшифровка подписи)