Приложение 4. Внесение изменения в приложение 6 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 1 декабря 2021 г. N 1892-ПП

Внесение изменения в приложение 6 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 г. N 356-ПП

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Аттестация экспертов,
привлекаемых Комитетом ветеринарии
города Москвы к осуществлению экспертизы
в целях регионального государственного
контроля (надзора) в области
обращения с животными"

Форма

             Председателю Комитета ветеринарии города Москвы

_________________________________________________________________________

                ул. Донская, д. 37, к. 3, Москва, 115419

                                Заявление

    об изменении даты и времени проведения квалификационного экзамена

   и (или) обеспечении возможности участия в квалификационном экзамене

                          в дистанционной форме

     Прошу изменить дату и время проведения  квалификационного  экзамена,

необходимого для предоставления государственной услуги  в  городе  Москве

"Аттестация экспертов, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к

осуществлению экспертизы в целях регионального государственного  контроля

(надзора) в области обращения с животными"/обеспечить возможность участия

в квалификационном экзамене в дистанционной форме (ненужное  зачеркнуть),

на соответствие критериям аттестации:

     1. Ф.И.О.: _________________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                         (заявителя) полностью)

     2. ИНН: ____________________________________________________________

  (указывается индивидуальный номер налогоплательщика физического лица

                         (заявителя) полностью)

     3. Место жительства/пребывания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается место жительства физического лица (заявителя) в соответствии

        с регистрацией и фактический адрес проживания/пребывания)

     4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): ________

_________________________________________________________________________

   (указываются номера контактных телефонов и адреса электронной почты

                      физического лица (заявителя)

     5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, в том числе:

 серия, номер, дата выдачи, наименование органа (организации), выдавших

                   документ, удостоверяющий личность)

с _____ часов _____ минут "__" __________ 20__ г.

    (время и дата проведения квалификационного экзамена, указанные в

уведомлении о допуске заявителя к квалификационному экзамену, месте, дате

                        и времени его проведения)

на иные время и дату, желательно "__" __________ 20__ г.

_____________________________________ ___________________________________

(подпись физического лица (заявителя) (инициалы, фамилия физического лица

                                                  (заявителя)

     Дата подачи заявления: "__" __________ 20__ г.

     Заявление принято: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,

                   ответственного за прием документов)

     Дата принятия заявления: "__" __________ 20__ г.