Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание социальной
помощи гражданам, утратившим жилое помещение"
________________________________________________________________________
(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)
Регистрационный номер_______________
Заявление о назначении социальной помощи
Я ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт:
серия _______N ___________, выдан ______________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ______________________________________________
телефон _____________________________________________
Прошу назначить социальную помощь:
|
|
|
|
|
Семье, у которой по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия утрачено (разрушено) жилое помещение |
|
Одиноко проживающему гражданину, у которого по причине пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия утрачено (разрушено) жилое помещение |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа |
Количество |
Документ, удостоверяющий личность |
|
Документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета |
|
Документы, выданные соответствующими уполномоченными органами, для подтверждения факта пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия |
|
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, в котором заявитель зарегистрирован по месту постоянного жительства |
|
Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости; |
|
Доверенность, оформленную в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, в случае подачи заявления лицом, действующим от имени заявителя |
|
Прочие документы |
|
Социальную помощь прошу перечислять:
|
Отделение связи _____________________________________________________________ |
|
Кредитное учреждение ________________________________________________________, |
номер лицевого счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иные ________________________________________________________________________ |
Подтверждаю, что:
- С порядком и сроками предоставления социальной помощи я ознакомлен (а);
- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации (штраф, обязательные работы, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);
- При наступлении обстоятельств, влияющих на получение социальной помощи (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.
- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.
Расписка-уведомление
Принял |
Недостающие документы |
Последний документ |
|||
Дата |
Подпись |
Наименование |
Представить до (дата) |
Представлен (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись получателя |
|
Заявитель: Специалист:
"___" ________________ 20__ г. "___" ________________ 20__ г.
Подпись _______ расшифровка Подпись _______ расшифровка
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.