Приложение N 2. Представление на присвоение почетного звания

Приложение N 2
к Порядку и условиям присвоения
почетных званий Магаданской области

Представление
на присвоение почетного звания

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы: _____________________________________________

                              (наименование должности)

_________________________________________________________________________

                       (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол: ________________________________________________________________.

4. Дата рождения: ______________________________________________________.

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения: ______________________________________________________

                 (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                            поселок, село, деревня)

6. Образование: _________________________________________________________

              (специальность по образованию, наименование учебного

                           заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание: _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Какими    государственными,    ведомственными  и  (или)  региональными

наградами награжден(а)и даты награждений: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы: __________________________________________________

                                              (полных лет)

Стаж работы в отрасли: __________________________________________________

                                              (полных лет)

Стаж работы на последнем месте работы: _________________________________.

                                              (полных лет)

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Местонахождение организации (с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения  в  п. 11  соответствуют  данным  трудовой  книжки,  дипломов  о

получении образования и военного билета.

М.П.

_________________________________________________________________________

 (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

_________________________________________________________________________

12. Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

присвоению почетного звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура ________________ к присвоению ________________________________

         (фамилия, имя, отчество)          (наименование почетного звания

                                                Магаданской области)

_________________________________________________________________________

рекомендована общим собранием коллектива ________________________________

                                           (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N _________________ от _________________________________________

Руководитель организации ________________________________ (наименование должности и организации) _________________________________________________	Председательствующий на общем собрании коллектива ________________________________ (наименование должности и организации) ___________________________________________________
___________________________________ (фамилия и инициалы)	_________________________________ (фамилия и инициалы)

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель    исполнительного     органа     государственной     власти

Магаданской  области/  руководитель  структурного  подразделения аппарата

губернатора    Магаданской    области    и    Правительства   Магаданской

области/структурного подразделения Правительства Магаданской области)

_________________________________________________________________________

                         (наименование должности)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия и инициалы, подпись)

                                                     МП

"______" __________20___г.