Приложение. Акт об отказе от представления письменных объяснений

Приложение
к Положению

____________________________________________________________________

        (проверяемое структурное подразделение администрации)

Акт

Мною,   председателем   комиссии по проведению служебной   проверки,

____________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

составлен акт о нижеследующем:

в присутствии ______________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. сотрудника, отказавшегося от представления

                письменных объяснений, подписи акта)

отказался   от   представления письменных объяснений (подписи   акта

служебной   проверки), свой отказ от письменных объяснений  (подписи

акта) мотивировал

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (причина отказа, существо вопроса)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

______________________________            __________________________

    (должность, подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________            __________________________

    (должность, подпись)                           (Ф.И.О.)

______________________________            __________________________

    (должность, подпись)                           (Ф.И.О.)

                                          "___" ___________ 20___ г.