Приложение N 3. Заявка на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

Приложение N 3

                                      Главе администрации

                                      муниципального образования

                                      "Черняховский городской округ"

                                      ______________________________

                                      от: __________________________

                                      адрес: _______________________

                                      ______________________________

                                      телефон: _____________________

Заявка
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального образования "Черняховский городской округ"

___________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу выдать разрешение на  установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции на территории муниципального образования   "Черняховский

городской округ" и  выдать   разрешение   на   установку   рекламной

конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: ______________________________________

2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Размеры: ________________________________________________________

4. Площадь рекламной конструкции: __________________________________

5. Способ освещения: _______________________________________________

6. Изготовитель проекта: ___________________________________________

7. Дата монтажа: ___________________________________________________

Настоящим заявитель гарантирует установку  рекламной  конструкции  в

соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением на  установку

рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: _____________________________

____________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

р/сч ____________________________ в ________________________________

Корр. сч. ____________ БИК ________________ ИНН: ___________________

Подпись заявителя: _________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Регистрационный номер: ___________________ от ______________________