Приложение

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 10.12.2021 N 508

Приложение N 6
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 22.06.2018 N 242
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 10.12.2021 N 508)

Форма

Акт
о предоставлении срочных социальных услуг

г. Севастополь                   "___"____________20____г.

____________________________________________________________________

           (наименование поставщика социальных услуг)

в лице_____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании__________________________________________,

                                     наименование документа

именуемый в дальнейшем поставщик социальных  услуг, с одной стороны,

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

____________________________________________________________________

        (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

____________________________________________________________________

                  условия его жизнедеятельности)

и  именуемый  в  дальнейшем  Получатель  социальных  услуг, с другой

стороны, составили  настоящий акт о том, что  Получателю  социальных

услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги:

N п/п	Вид предоставленной срочной социальной услуги	Сроки предоставления срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги	Условия предоставления срочной социальной услуги
1	2	3	4	5

    Вышеперечисленные  срочные  социальные  услуги  предоставлены  в

полном объеме.

    Рекомендации для  получателя  срочных  социальных  услуг в целях

улучшения условий его жизнедеятельности_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Поставщик социальных услуг             Получатель социальных услуг

____________________________           ____________________________

____________________________           ____________________________

____________________________           ____________________________

_________ __________________           _________ __________________

(подпись) (Ф.И.О., должность)          (подпись) (Ф.И.О., должность)

           МП

                           ___________