Приложение N 1. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления услуги "Прием в
муниципальные образовательные организации
Азовского немецкого национального
муниципального района Омской области,
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы,
а также программы спортивной
подготовки"

          Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

                                   ______________________________________

                                           (наименование Организации)

                                   ______________________________________

                                      Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                         (представителя Заявителя)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                                  ______________________________________

                                         (адрес электронной почты)

                                  ______________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

              Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  Муниципальную  услугу  "Прием  в  муниципальные

образовательные  организации  субъекта  Российской Федерации, реализующие

дополнительные    общеобразовательные    программы,   а  также  программы

спортивной подготовки" в целях обучения _________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

              (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен (а).

Я,______________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении   административных   процедур   в   рамках   предоставления

Муниципальной услуги "Прием в муниципальные  образовательные  организации

субъекта      Российской     Федерации,    реализующие     дополнительные

общеобразовательные программы, а также  программы спортивной подготовки".

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных  Федеральным законом

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",   осуществляется   на

основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

_________________________________________________________________________

     (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

  в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель _______________________________________________________________

                         (представитель Заявителя)

____________________                             ________________________

     Подпись                                        Расшифровка подписи

Дата