Приложение N 1. Заявка на участие в грантовом конкурсе, направленном на создание условий по охране общественного порядка на территории муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

Приложение N 1
к объявлению о проведении
грантового конкурса, направленного
на создание условий по охране
общественного порядка на территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области

                             ЗАЯВКА

          на участие в грантовом конкурсе, направленном на

           создание условий по охране общественного порядка

               на территории муниципального образования

                "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

А
1	Юридический статус и название организации:
2	ИНН	ОГРН	КПП
3	Фактический и юридический адрес с указанием индекса:
4	Дата и номер государственной регистрации организации:
5	Телефон:	Факс:	e-mail:
6	Ф.И.О. руководителя организации:
7	Ф.И.О. руководителя проекта:
8	Ф.И.О. бухгалтера организации:
9	Расчетный счет N
10	Наименование банка
11	Город
12	БИК банка
13	Корреспондентский счет банка N

Б
1	Запрашиваемая сумма:
2	Собственные средства (привлеченные из других источников):
3	Общий бюджет проекта:
4	Срок реализации: 1 месяц 2 месяца 3 месяца 4 месяца 5 месяцев 12 месяцев (нужное подчеркнуть)
5	Дата начала реализации:
6.	Дата окончания реализации:
В
1	Наименование проекта (в соответствии с тематикой конкурса)
2	Описание проблемы, на решение которой направлен проект
3	Цель проекта
4	План мероприятий по проекту (опишите мероприятия, действия в рамках программы)
Дата		Действие, мероприятия
5	География реализации проекта (нужное подчеркнуть)
	Россия		Кировская область	Кирово-Чепецк :
	Микрорайон ______________ Другое _____________
6	Результаты проекта (целевые показатели результативности проекта)
	в т.ч. количественные показатели (число участников мероприятий программы, тираж информационных изданий, количество планируемых мероприятий, число публикаций в СМИ, и т.д.)
7	Устойчивость проекта (как достигнутые результаты будут развиты после окончания финансирования)

Г	Бюджет проекта
N	Наименование расходов	Цена	Количество	Общая сумма	Запрашиваемая сумма
	ИТОГО:

Подписывая настоящую заявку, подтверждаю отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием "Город Кирово-Чепецк" Кировской области (арендным платежам)
1.
			Даю свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе (участнике грантового конкурса), о подаваемой мной заявке и иной информации связанной с грантовым конкурсом. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
			Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Настоящим    я    подтверждаю   достоверность  предоставленной  мною

информации и согласен с условиями конкурса

Подпись руководителя организации ___________ (__________________________)

                                    подпись    фамилия, имя, отчество

Подпись руководителя проекта     ___________ (__________________________)

                                    подпись    фамилия, имя, отчество

Подпись бухгалтера организации   ___________ (__________________________)

                                    подпись    фамилия, имя, отчество

М.П.

Необходимо предоставить нижеследующие документы:

Наименование документа	Отметка сотрудников администрации муниципального образования о наличии документов
Обязательные
Копию Устава организации заверенную надлежащим образом
Копию свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации заверенную надлежащим образом
Документы (оригиналы), выданные на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется проведение отбора о состоянии расчетов, по налогам, сборам, по страховым взносам, пеням, штрафам: - Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы N 7 по Кировской области (код по КНД 116080); - Государственным учреждением - Кировского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации.
Доверенность от руководителя организации (в случае если руководитель программы не является руководителем организации)
Смету расходов по проекту
Свидетельство о внесении в региональный реестр народных дружин и общественных объединений правоохранительной направленности
Желательные
Письма поддержки
Публикации (указать название и дату публикации, название СМИ)
Другие материалы (указать название)