Приложение

Приложение
к приказу министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 13 декабря 2021 г. N 1053

"Приложение N 3.1
к рекомендуемой форме договора
о предоставлении социальных услуг
в полустационарной форме
от ______________ N ____________

     ____________________________________________________________________________________

    (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной

           программы предоставления социальных услуг (далее - уполномоченный орган)

Адрес (место нахождения) уполномоченного органа <4> _____________________________________

Контактный номер телефона уполномоченного органа <4> ____________________________________

Адрес электронной почты уполномоченного органа <4> ______________________________________

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <4> __________________________________

                Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

______________________                                                N _________________

 (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________

1.1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг <4> ________________

2. Пол __________________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _______________________ город (район) ___________________________________

село ____________________ улица ______________________________ дом N ____________________

корпус ________________ квартира _________________ телефон ______________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _____________________ город (район) _____________________________________

улица __________________________ дом __________ телефон _________________________________

6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего   личность, дата

выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___________________________________

_________________________________________________________________________________________

7. Адрес             электронной              почты             (при             наличии)

_________________________________________________________________________________________

8.  Индивидуальная  программа  предоставления  социальных  услуг   разработана   впервые,

повторно         (нужное        подчеркнуть)             на           срок            до:

_____________________________________________.

9.             Форма             (формы)             социального             обслуживания

_________________________________________________________.

9.1. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей

социальных услуг <4> ____________________________

9.2. Категория получателя социальных услуг <4> _______________________

9.3. Место оказания социальной услуги <4> __________________________

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

код по ОКЕИ <4>

I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499) (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

II. Социально-медицинские

N п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения

наименование <4>

КОД по ОКЕИ <4>

Наименование <4>

код по ОКЕИ <4>

II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

III. Социально-психологические

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

код по ОКЕИ <4>

III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

IV. Социально-педагогические

N п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестров ой записи социально-педагогической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

V. Социально-трудовые

N п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

VI. Социально-правовые

N п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги <4>

Показатель, характеризующий качество оказания услуги <4>

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги <4>

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги <4>

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен <4>

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование показателя <4>

единица измерения <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

наименование <4>

Код по ОКЕИ <4>

VII.1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг <4>

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

3. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

4. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________________________

                                                        (указываются необходимые

     ___________________________________________________________________________________,

             условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг

     ____________________________________________________________________________________

                         при оказании социальных услуг с учетом формы

     ___________________________________________________________________________________.

                                   социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель <1>	Отметка о выполнении <2>

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

___________________________________________  _____________________________

   (подпись получателя социальных услуг          (расшифровка подписи)

   или его законного представителя <3>)

Лицо, уполномоченное на подписание  индивидуальной  программы  предоставления  социальных

услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации (уполномоченной организации)

____________________________________  ___________________________________________________

     (должность лица, подпись)                       (расшифровка подписи)

     М.П.

_________________________________

<1> Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

<2> Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

<3> Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.";

<4> Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия Правительством Новосибирской области решения об организации оказания государственных услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13.07.2020 N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ.".