Приложение N 1. Заявление о подготовке правового акта Администрации города Ростова-на-Дону о подготовке документации по планировке территории, о подготовке изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-036-04

                                           Директору Департамента

                                      архитектуры и градостроительства

                                           города Ростова-на-Дону

                                      ___________________________________

                               Заявление

            о подготовке правового акта Администрации города

         Ростова-на-Дону о подготовке документации по планировке

                   территории, о подготовке изменений в

                  документацию по планировке территории

_________________________________________________________________________

   (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя либо

                    наименование юридического лица)

ИНН _______________________, ОГРНИП ____________________________________,

                                    (для индивидуальных предпринимателей)

КПП ___________________________, ОГРН __________________________________,

                       (для юридических лиц)

действующего на основании:

/-\           /-\              /-\

\-/ - Устава; \-/ - Положения; \-/ - иное(указать вид документа) ________

__________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  государственную регистрацию  юридического лица

_________________________________________ от "___" ____________ 20___ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" __________ г. ______________________________________________.

                                     (когда и кем выдан)

Адрес  (местонахождение)  постоянно  действующего  исполнительного органа

(в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющего  право действовать

от имени юридического лица без доверенности) ____________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии _____________ N _______________ код подразделения _________

________________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес регистрации по месту жительства или адрес регистрации

                            по месту пребывания)

________________________________________________________________________,

адрес для почтовой корреспонденции ______________________________________

                                 (полностью адрес фактического проживания

                                для направления почтовой корреспонденции)

________________________________________________________________________,

контактный телефон ________________, адрес электронной почты ___________,

              (для направления уведомлений и результата предоставления

                                  муниципальной услуги)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной _______________________,

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_______________________________ "__" ___________ г. N в реестре ________,

по иным основаниям _____________________________________________________,

                            (наименование и реквизиты документа)

от имени _______________________________________________________________,

           (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

паспорт серии ___________ N ________________ код подразделения __________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

     Прошу    Вас   подготовить   правовой   акт   Администрации   города

Ростова-на-Дону  о  подготовке   документации  по  планировке  территории

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

     /-\

     \-/ проекта планировки территории и проекта межевания территории;

     /-\

     \-/ проекта планировки территории;

     /-\

     \-/ проекта межевания территории;

     /-\

     \-/ проекта  изменений  в  проект  планировки  территории  и  проект

межевания территории;

     /-\

     \-/ проекта изменений в проект планировки территории;

     /-\

     \-/ проекта изменений в проект межевания территории;

     а также выдать:

     /-\

     \-/ исходные  данные  для  осуществления  подготовки документации по

планировке территории;

     /-\

     \-/ исходные  данные  для  осуществления   подготовки   изменений  в

документацию по планировке территории;

     /-\

     \-/ задание для размещения линейного объекта;

в границах:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В границах территории мне на праве собственности, аренды, ином праве

принадлежит (-ат) земельный (-ые) участок (-ки) (при наличии): __________

_________________________________________________________________________

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     /-\

     \-/ - в виде  бумажного документа посредством почтового отправления;

     /-\

     \-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

     /-\

     \-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

     /-\

     \-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Сообщаю,   что   являюсь   инвестором,   осуществляющим   реализацию

инвестиционного проекта на территории города Ростова-на-Дону  при  объеме

капитальных      вложений      не      менее       десяти       миллионов

рублей _________________________________________________________________,

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

________________________________________________________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются*

Заявитель: ________________________________________________ _____________

               (ФИО заявителя, ФИО представителя заявителя)    (подпись)

"____" _____________________20____ года

-----------------------------

^* _{При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ почтовым отправлением с описью вложения. В описи указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия, количество экземпляров.}

-----------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко