Приложение N 1. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего года

Приложение N 1
к Порядку проведения и проверки
итогового сочинения (изложения)

                       Образец заявления

          на участие в итоговом сочинении (изложении)

                  выпускника текущего года

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (образовательной организации)

                                  _______________________________________

                           Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

сочинении

изложении

для допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Увеличение продолжительности написания итогового сочинения на 1,5 часа

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(-а)

Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер