Приложение. Заявка на обеспечение квалифицированными сертификатами ключей проверки электронной подписи, средствами электронной подписи

Приложение
к Порядку реализации мероприятий
по направлению заявок на изготовление
и выдачу квалифицированных сертификатов
ключей проверки электронной подписи,
средств электронной подписи, созданию,
выдаче и получению квалифицированных
сертификатов ключей проверки электронной
подписи и средств электронной подписи

Форма заявки

                                 Заявка

     на обеспечение квалифицированными сертификатами ключей проверки

           электронной подписи, средствами электронной подписи

     В соответствии с  Порядком  реализации  мероприятий  по  направлению

заявок на изготовление и  выдачу  квалифицированных  сертификатов  ключей

проверки электронной  подписи,  средств  электронной  подписи,  созданию,

выдаче  и  получению  квалифицированных  сертификатов   ключей   проверки

электронной  подписи  и   средств   электронной   подписи,   утвержденным

распоряжением Департамента информационных  технологий  города   Москвы от

"__"  _________  2021 г.   N 64-16-_______/21   ______________ 1   просит

обеспечить  создание  и  выдачу  квалифицированного     сертификата ключа

проверки   электронной   подписи,   предоставление   носителя    ключевой

информации, а также  программного  обеспечения,  обеспечивающего  функции

электронной подписи:

N п/п	ФИО заявителя	Должность заявителя	Наименование организации 2	ИНН организации	Адрес электронной почты заявителя	Предоставление носителя ключевой информации 3	Предоставление программного обеспечения, обеспечивающего функции электронной подписи 4
...

Руководитель 5 __________________________________/______________________/

------------------------------

¹ _{Полное наименование органа власти/должностного лица города Москвы}

² _{Автономная некоммерческая организация, созданная Правительством Москвы, Аппаратом Мэра и Правительства Москвы или органом исполнительной власти города Москвы, фонд, созданный Правительством Москвы, Аппаратом Мэра и Правительства Москвы, органом исполнительной власти города Москвы либо в состав учредителей которого входит город Москва, юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, являющиеся участниками государственных программ города Москвы, получивших в установленном порядке доступ к информационным системам и ресурсам города Москвы}

³ _{Требуется/не требуется}

⁴ _{Требуется/не требуется}

⁵ _{Руководитель органа власти или должностное лицо города Москвы, осуществляющее функции координатора государственной программы города Москвы}