Приложение 6

Приложение 6
к изменениям,
которые вносятся
в некоторые приказы
Главного управления
имущественных отношений
Алтайского края,
Министерства имущественных отношений
Алтайского края

Управление имущественных отношений Алтайского края

Заявление (для физических лиц)

Фамилия _____________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________________________

Место жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N ________ серия ________ выдан _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН ________________________________________________________________________________

* СНИЛС _____________________________________________________________________________

* Номера контактных телефонов _________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N ________ серия ________ выдан _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании _____________________________________________________________

выданной (удостоверенной) _____________________________________________________________

зарегистрированной ____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка ______

______________________________________________________________________________________

(находящегося в собственности Алтайского края или государственная собственность на который не разграничена, публичного сервитута в отдельных целях)

Адрес места расположения _____________________________________________________________,

кадастровый номер ____________________________________________________________________,

учетный номер части земельного участка, применительно к которой устанавливается сервитут (за исключением случаев установления сервитута в отношении всего земельного участка либо в отношении части земельного участка сроком менее чем на три года) ___________________________________________

являюсь ______________________________________________________________________________

(выбрать нужное: собственником, землепользователем, землевладельцем, представителем собственника, представителем землепользователя, представителем землевладельца)

недвижимого имущества ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(указать, какого недвижимого имущества (земельного участка, другой недвижимости), являющегося соседним по отношению к земельному участку, в отношении которого прошу заключить соглашение об установлении сервитута)

Цель установления сервитута ____________________________________________________________

Предполагаемый срок действия сервитута _________________________________________________

Обеспечение моих интересов без установления сервитута невозможно по следующим основаниям:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие (характеризующие) невозможность обеспечения нужд заявителя без установления сервитута)

Способ получения результата государственной услуги: ______________________________________

______________________________________________________________________________________

(указывается по выбору заявителя)

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в рамках предоставления государственной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации) органом, предоставляющим государственную услугу, в целях ее предоставления, включая передачу персональных данных (за исключением распространения) органам, участвующим в предоставлении государственных услуг, в расчетные центры по сбору и обработке платежей для выполнения обязательств в соответствии с заключенными договорами и соглашениями.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных выдано на срок, необходимый для достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано на основании заявления в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Выражаю согласие на получение СМС-уведомлений в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от управления имущественных отношений Алтайского края на следующий номер телефона: ____________________________.

Документы, представленные на рассмотрение, и сведения, указанные в заявке, достоверны.

Подпись ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято:

____________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

	N
		(время)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.