Приложение 5

Приложение 5
к изменениям,
которые вносятся
в некоторые приказы
Главного управления
имущественных отношений
Алтайского края,
Министерства имущественных отношений
Алтайского края

Управление имущественных отношений Алтайского края

Заявление

Фамилия _____________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________________________

Место жительства _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность:

N ________ серия ________ выдан ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН ________________________________________________________________________________

* СНИЛС _____________________________________________________________________________

Наименование: ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(для крестьянских (фермерских) хозяйств, созданных в форме юридического лица)

Местонахождение: _____________________________________________________________________

ИНН (за исключением иностранных юридических лиц): ______________________________________

ОГРН (за исключением иностранных юридических лиц): _____________________________________

* Номера контактных телефонов __________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

N ________ серия ________ выдан _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании _____________________________________________________________

выданной (удостоверенной) _____________________________________________________________

зарегистрированной ____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на праве ______________

______________________________________________________________________________________

(указать вид права)

на основании __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, статьей 39.18 Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

с кадастровым номером _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(кадастровый номер указывается в случае, если заявление подано в отношении земельного участка, границы которого подлежат уточнению)

* расположенного по адресу: ____________________________________________________________

* площадью ____________ кв. м (_____________ га),

для целей ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __________________________

_____________________________________________________________________________________

(в случае, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

Способ получения результата государственной услуги: _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается по выбору заявителя)

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в рамках предоставления государственной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации) органом, предоставляющим государственную услугу, в целях ее предоставления, включая передачу персональных данных (за исключением распространения) органам, участвующим в предоставлении государственных услуг, в расчетные центры по сбору и обработке платежей для выполнения обязательств в соответствии с заключенными договорами и соглашениями.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных выдано на срок, необходимый для достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано на основании заявления в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Выражаю согласие на получение СМС-уведомлений в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от управления имущественных отношений Алтайского края на следующий номер телефона: ____________________________.

Документы, представленные на рассмотрение, и сведения, указанные в заявке, достоверны.

Подпись ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято: ___________________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

	N
		(время)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.