Приложение 9

Приложение 9
к изменениям,
которые вносятся
в некоторые приказы
Главного управления
имущественных отношений
Алтайского края,
Министерства имущественных отношений
Алтайского края

Управление имущественных отношений Алтайского края

Заявление (для физических лиц)

Фамилия _____________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________________________________

Место жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N ________ серия ________ выдан _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

* ИНН ________________________________________________________________________________

* СНИЛС _____________________________________________________________________________

* Номера контактных телефонов _________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем __________________________________________________

Электронный адрес ____________________________________________________________________

* Данные представителя

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N ________ серия ________ выдан _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании _____________________________________________________________

выданной (удостоверенной) _____________________________________________________________

зарегистрированной ____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ___________________________________________________________

Прошу выдать разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на срок использования земель или земельного участка _________________________

______________________________________________________________________________________

(в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

с кадастровым номером _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части)

в целях ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

(предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Способ получения результата государственной услуги: _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(указывается по выбору заявителя)

Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, предоставление, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в рамках предоставления государственной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации) органом, предоставляющим государственную услугу, в целях ее предоставления, включая передачу персональных данных (за исключением распространения) органам, участвующим в предоставлении государственных услуг, в расчетные центры по сбору и обработке платежей для выполнения обязательств в соответствии с заключенными договорами и соглашениями.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных выдано на срок, необходимый для достижения цели обработки персональных данных, и может быть отозвано на основании заявления в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Выражаю согласие на получение СМС-уведомлений в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" от управления имущественных отношений Алтайского края на следующий номер телефона: ____________________________.

Документы, представленные на рассмотрение, и сведения, указанные в заявке, достоверны.

Подпись ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято:

____________________________

Подписано в моем присутствии.

Зарегистрировано:

	N
		(время)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.