Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта ввода медицинского изделия в эксплуатацию

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма акта
ввода медицинского изделия в эксплуатацию

"Утверждаю"                          "Согласовано"

_______________________________      ____________________________________

  (должность руководителя МО)         (должность руководителя сервисной

                                                 организации)

_______________________________      ____________________________________

      (наименование МО)              (наименование сервисной организации)

_________/_____________________      _____________/______________________

(подпись) (расшифровка подписи)        (подпись)   (расшифровка подписи)

МП                                   МП

                                   Акт

                ввода в эксплуатацию медицинского изделия

     Комиссией в составе:

     Председатель - _____________________________________________________

     Члены комиссии:

     Ответственный за качество технического обеспечения МИ

     ____________________________________________________________________

     Представитель сервисной организации      ___________________________

     Составлен настоящий акт о том, что:

     1) В кабинете (отделении)      _____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование МО)

установлено следующее оборудование:

Наименование, тип, марка	Год выпуска	Заводской номер

     2) Контроль монтажа оборудования проведен представителем __________,

(лицензия на техническое обслуживание от ________________ года N ______).

     Работы  по  монтажу  и  пуску-наладке  проведены  в  соответствии  с

требованиями нормативной и технической документации на данное МИ.

     Проведена    проверка    работоспособности  оборудования  в  объеме,

предусмотренном   в  эксплуатационной  и  технической  документациях.  МИ

находится в рабочем состоянии и пригодно к эксплуатации.

     3)    Указать    разрешительные  документы  на  МИ  (сертификат  или

декларация  соответствия,  регистрационное  удостоверение;  в случае СИ -

сертификат утверждения типа средства измерения):

_________________________________________________________________________

     4)  Указать  наличие  эксплуатационной и ремонтной документации, а в

случае СИ - методики поверки (на русском языке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5) Указать комплектацию МИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) Соответствие комплектации МИ технической документации:

_________________________________________________________________________

     7)  Соответствие  помещения (площадь, инженерные коммуникации и пр.)

требованиям    нормативной  документации,  предъявляемым  к  эксплуатации

данного МИ:

_________________________________________________________________________

     8)    Соответствие    подключения    МИ    требованиям   нормативной

документации,  предъявляемым  к  эксплуатации  данного МИ (указать дату и

результат последних электротехнических измерений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9)  Номер и дата протокола КТС (сведения о поверке, если МИ является

СИ  утвержденного  типа),  регистрационный  номер  организации  в реестре

аккредитованных лиц:

_________________________________________________________________________

     10)    Проведен   инструктаж  по  правилам  безопасной  эксплуатации

установленного  МИ  следующего медицинского персонала (фамилия, инициалы,

должность):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Примечание    -    Если    количество  специалистов,  осуществляющих

эксплуатацию  МИ,  более  одного,  инструктаж  проводят как минимум для 2

специалистов.

     11)    Указать    разрешительные  документы  на  право  эксплуатации

кабинета,  отделения (санитарно-эпидемиологическое заключение, акты ввода

в эксплуатацию отделений и пр.):

_________________________________________________________________________

     12)   Указать  наименование  организации,  осуществляющей  сервисное

обслуживание    в  гарантийный  и  послегарантийный  период  эксплуатации

изделия,  номер, дату и срок действия договора (контракта) на техническое

обслуживание.

_________________________________________________________________________

     Примечание  -  В случае отсутствия ТО данный акт является основанием

для постановки МИ на ТО в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Замечания и предложения комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:  на основании вышеизложенного, МИ, указанное в пункте 1,

считается введенным в эксплуатацию с "__" _______ 20__ г.

Подписи членов комиссии:

Председатель - __________________________________________________________

Члены комиссии:

Ответственный за качество технического обеспечения МИ

_________________________________________________________________________

Представитель сервисной организации _____________________________________