Приложение N 6. Справка об участии в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

      Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

        (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

                                   Справка

                                Серия N 00000

     Выдана гражданину(ке) ______________________________________________

                            фамилия, имя, отчество, год рождения

проживающему(ей) ________________________________________________________

                                     адрес прописки

в том, что он(она)  принимал(а)  непосредственное участие  в работах:  по

ликвидации   последствий   аварии   в   1957 году   на   производственном

объединении "Маяк" в ____________________________________________________

                       наименование населенного пункта, района, области

в период с _______________ 19___ г. по _______________ 19___ г.;

по  реабилитации  радиоактивно  загрязненных  территорий вдоль  реки Теча

в _______________________________________________________________________

             наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19___ г. по _____________ 19___ г.;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                   наименование населенного пункта, района, области

в период с _________________ 19___ г. по _____________ 19___ г.,

подвергшемся  радиоактивному  загрязнению  вследствие  аварии в 1957 году

на производственном  объединении "Маяк",  сбросов  радиоактивных  отходов

в реку Теча и был(а)  эвакуирован(а), переселен(а), добровольно выехал(а)

______________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а) _______________________________________,

      (ненужное  зачеркнуть)     наименование населенного пункта, района,

                                                  области

где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1BмЗв;

проживал(а) в ___________________________________________________________

                     наименование населенного пункта, района, области

в период с _______________ 19___ г. по ______________ 19___ г.,

подвергшемся    радиоактивному    загрязнению     вследствие      сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча, и  получил(а) накопленную  эффективную

дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр),   свыше  35  сЗв

(бэр) (ненужное зачеркнуть).

     Данные сведения внесены на основании _______________________________

                                             указать наименование

_________________________________________________________________________

      документов, их  номера и дату выдачи, наименование организаций,

                            выдавших документы

"___" __________ 20___ г.                    ____________________________

    дата оформления Справки                       подпись, инициалы,

                                               фамилия должностного лица

М.П.