Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по оформлению и выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                             Министерство труда и социальной защиты

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             дата рождения ______________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия ____________ номер ___________________

                             выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                                                        (почтовый индекс)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             номер СНИЛС ________________________________

                             телефон ____________________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     В  случае  непредставления  удостоверения   установленного   образца

необходимо указать сведения о выдаче удостоверения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются место и дата выдачи удостоверения)

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                 (не являюсь/являюсь)

                   (указать нужное)

внутренних   дел,   учреждений    и    органов    уголовно-исполнительной

системы, Государственной противопожарной службы  Министерства  Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным     ситуациям и

ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,  органов  по    контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов

и федеральных органов налоговой полиции, и  других  силовых   ведомств, а

также пенсионером из их числа, в том числе ныне работающим (независимо от

места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___" ______________            __________ ______________________________

         (дата)                  (подпись) (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

документы принял           _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверение

гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии  в  1957

году на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча

     гр. ________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принял                     _____________________________

регистрационный номер/дата _____________________________

подпись специалиста        _____________________________

телефон                    _____________________________