Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Омска
от 10 декабря 2021 г. N 770-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности, земель или земельных
участков, расположенных на территории
города Омска, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного сервитута
для проведения инженерных изысканий"

                                 В департамент архитектуры и

                                 градостроительства

                                 Администрации города Омска

                                 ________________________________________

                                      (ф.и.о. физического лица либо

                                     полное и сокращенное наименование

                                             юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 (ф.и.о. представителя юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земель или земельных

       участков, находящихся в муниципальной собственности, земель

        или земельных участков, расположенных на территории города

              Омска, государственная собственность на которые

           не разграничена, без предоставления земельных участков

               и установления сервитута, публичного сервитута

                     для проведения инженерных изысканий

     В    целях    проведения  инженерных  изысканий  прошу  предоставить

разрешение  на  использование  земель/земельного участка, находящих(-его)

ся    в   муниципальной  собственности/государственная  собственность  на

которые   не  разграничена,  площадью  __________  кв. м,  с  кадастровым

номером:    ___________________    в    соответствии   со  схемой  границ

предполагаемых  к  использованию  земель  или части земельного участка (в

случае,    если  планируется  использовать  земли  или  часть  земельного

участка).

     Срок  использования  земель  или земельного участка ________ месяцев

(не более одного года).

     Информация    о    необходимости    осуществления   рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного  участка  или  земель  из  состава  земель населенных пунктов,

предоставленных    для    обеспечения   обороны  и  безопасности,  земель

промышленности,     энергетики,    транспорта,    связи,    радиовещания,

телевидения,    информатики,    земель    для    обеспечения  космической

деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного специального

назначения  (за  исключением  земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи

23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в отношении которых подано

заявление (в случае такой необходимости).

     К заявлению прилагаются:

     1.    Копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    документа,    подтверждающего   полномочия

представителя    заявителя    (если   заявление  подается  представителем

заявителя), на ___ л.;

     2.  Схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных    точек    границ  территории  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы координат, применяемой при ведении ЕГРН), на ___ л.;

     3.  Выписка  из  ЕГРН  об  объекте  недвижимости,  на  ____  л. (при

наличии);

     4. _________________________________________________________________

           (иные документы, подтверждающие основания для использования

земель или земельного участка, при наличии)

Для юридических лиц:	Для физических лиц:
Наименование, организационно-правовая форма:	Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц:	Документ, удостоверяющий личность:
	Наименование
Почтовый адрес:	серия	номер
Адрес электронной почты:	выдан
Контактный телефон:	дата выдачи
Ф.И.О. представителя заявителя	Почтовый адрес:
Место нахождения:	Место жительства:
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	Адрес электронной почты:
	Контактный телефон:
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
(подпись представителя заявителя)	(подпись физического лица)

"___" __________ 20___ г.        "___" __________ 20___ г.