Приложение N 3. Заявление на перечисление денежного вознаграждение

Приложение N 3
к Положению
о порядке выплаты денежного
вознаграждения гражданам,
добровольно сдавшим
огнестрельное оружие, основные
части огнестрельного оружия,
боеприпасы, взрывчатые
вещества и взрывные
устройства или предоставившим
достоверную информацию
об их незаконном хранении

                                  В департамент региональной безопасности

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                                 (адрес)

                                  паспорт: серия _________ N ___________,

                                  выдан _____________ дата _____________,

                                  ИНН___________________________________,

                                         (указывается ИНН заявителя)

                                  _______________________________________

                                             (номер телефон)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перечислить денежное вознаграждение (нужное отметить):

/-\

\-/  за добровольную сдачу незаконно хранящегося ________________________

                                       (наименование предмета вооружения)

/-\

\-/  за  добровольную  сдачу зарегистрированного (законно хранящегося), в

том числе в неисправном состоянии, ______________________________________

                                     (наименование предмета вооружения)

/-\

\-/  за достоверную информацию о незаконном хранении предметов вооружения

по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                               (полное наименование банка)

_________________________________________________________________________

                                 (БИК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (корреспондентский счет банка)

Получатель ______________________________________________________________

                            (полное наименование банка)

_________________________________________________________________________

                                 (ИНН)

_________________________________________________________________________

                              (ИНН банка)

р/сч. ___________________________________________________________________

                        (номер расчетного счета банка)

На имя __________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

л/с _____________________________________________________________________

                       (номер лицевого счета, 20 цифр)

     Страховой    номер    индивидуального    лицевого  счета,  открытого

Пенсионным фондом Российской Федерации (при наличии)

________________________________________________________________________;

     Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     - копия паспорта или документа, его заменяющего;

     - согласие на обработку персональных данных.

______________________                              _____________________

 (фамилия, инициалы)                                   (дата, подпись)