Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению
о порядке выплаты денежного
вознаграждения гражданам,
добровольно сдавшим
огнестрельное оружие, основные
части огнестрельного оружия,
боеприпасы, взрывчатые
вещества и взрывные
устройства или предоставившим
достоверную информацию
об их незаконном хранении

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии  с  пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года    N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  паспорт  серия  __________

номер_____________, кем и когда выдан ___________________________________

________________________________________________________________________,

код подразделения _______, зарегистрированный по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

в целях    получения   денежного  вознаграждения  за  добровольную  сдачу

огнестрельного    оружия,    основных    частей   огнестрельного  оружия,

боеприпасов,  взрывчатых  веществ и взрывных устройств или предоставление

достоверной  информации  о  их  незаконном  хранении  (далее  - получение

денежного    вознаграждения)    даю  согласие  департаменту  региональной

безопасности  Ямало-Ненецкого автономного округа, находящемуся по адресу:

Ямало-Ненецкий  автономный округ, г. Салехард, ул. Матросова, д. 7, корп.

1,  на  обработку  моих  персональных  данных,  а именно: фамилии, имени,

отчества,  должности  и  места  работы,  даты рождения, паспортных данных

(серия,  номер,  кем  и  когда  выдан,  номер  подразделения), реквизитов

расчетного  счета,  открытого  в кредитной организации, страхового номера

индивидуального  лицевого  счета,  открытого Пенсионным фондом Российской

Федерации,  индивидуального  номера  налогоплательщика  (при наличии), на

осуществление    любых  действий,  которые  необходимы  или  желаемы  для

достижения    указанной    выше   цели,  включая  без  ограничения  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых иных действий с

учетом действующего законодательства.

     Обработка    персональных    данных   осуществляется  с  применением

следующих  основных  способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись

на электронные носители и их хранение, составление перечней.

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье   3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие действует со дня его подписания до 31 декабря 20___ года.

     Отзыв  согласия  осуществляется  на основании заявления в письменной

форме.    Отзыв    согласия    влечет    отказ   от  получения  денежного

вознаграждения.

___________________  ____________________  ______________________________

       (дата)             (подпись)                  (Ф.И.О.)