Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Магаданской области
от "13" декабря 2021 г. N 966-пп

"Приложение
к Порядку выплаты единовременного пособия
из резервного фонда Правительства
Магаданской области членам семей (супруге (супругу),
детям, родителям и лицам, находившимся на иждивении)
граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации

(Форма)

Директору государственного учреждения

социальной поддержки населения

Заявление

   Прошу выплатить мне,________________________________________________

______________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных  долях  единовременное пособие как  членам

семьи погибшего (умершего)

_______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес

                  места жительства (регистрации))

в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________

                                         (субъект Российской Федерации)

     Состав семьи:

   1. Жена (муж) - ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,   отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

   2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

   3. Отец - __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество, дата  рождения,  данные  документа,

                      удостоверяющего личность)

   4. Мать - __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

   5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_______________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,  отчество, дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

     Прошу уведомить о принятом решении________________________________

_______________________________________________________________________

                    (указать способ уведомления)

   Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_______________________________________________________________________

              (указать способ доставки денежных средств)

"_______" ________________     _____________    _______________________

 (дата)                          (подпись)        (фамилия, инициалы)

".