Приложение. Опросный лист

Приложение
к Порядку назначения
и проведения опроса граждан
городского округа Чапаевск
Самарской области

________________________                     _______________________

(место проведения опроса)                    (дата проведения проса)

Опросный лист

____________________________________________________________________

        (формулировка вопроса, вынесенного на опрос граждан)

____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника опроса	Год рождения (для лиц в возрасте 18 (16) лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес	Данные паспорта или иного документа, заменяющего паспорт	За	Против	Дата внесения подписи	Подпись

Подпись лица, осуществляющего сбор подписей участников опроса:

_________________/_________________/

"__" _________ 20___ г.

Председатель комиссии: _________________/_________________/

"__" _________ 20___ г.