Приложение N 1. Подписной лист к обращению о проведении собрания (конференции) граждан

Приложение N 1
к Порядку назначения и проведения
собраний (конференций) граждан
на территории городского округа
Чапаевск Самарской области

Подписной лист
к обращению о проведении собрания (конференции) граждан

"__" _________ 20___ г.                  ___________________________

                                         (место проведения собрания)

____________________________________________________________________

      (территория проживания граждан - участников собрания)

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициаторов проведения собрания

(конференции) граждан по вопросу ___________________________________

N  п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (для лиц в возрасте 16 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю (лицо, осуществляющее сбор подписей):

____________________________________________________________________

      (ФИО, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

                  место жительства, дата подписания)

________________________

       (подпись)

Инициатор проведения собрания граждан:

____________________________________________________________________

      (ФИО, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

                  место жительства, дата подписания)

________________________

       (подпись)