Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 13 декабря 2021 г. N 267

"Утверждена
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 9 января 2019 г. N 1

Форма

Заявка
о предоставлении субсидии из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программы социальной поддержки отдельных категорий граждан

1. Информация о заявителе

_____________________________________________________________________________

(полное наименование)

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц
Основной государственный регистрационный номер
Код по ОКПО
Код(ы) по ОКВЭД
ИНН
КПП
Номер расчетного счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты

2. Информация о руководителе социально ориентированной некоммерческой организации

Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Телефон

3. Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

(полное наименование организации)

по состоянию на "___" ___________ 20__ г. (не ранее чем за 30 календарных дней до дня подачи настоящей заявки):

не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Удмуртской Республики субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом Удмуртской Республики;

не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к заявителю, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не получает средства в текущем финансовом году из бюджета Удмуртской Республики в соответствии с иными нормативными правовыми актами на реализацию программ социальной поддержки отдельных категорий граждан;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов

_____________________________________________________________________________

(подпись)

5. На публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о социально ориентированной некоммерческой организации, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с соответствующим конкурсом, проводимым в соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 1 марта 2018 года N 52, согласен

_____________________________________________________________________________

(подпись)

6. Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю

_____________________________________________________________________________

(подпись)

7. С Правилами предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социальной поддержки отдельных категорий граждан, утвержденными постановлением Правительства Удмуртской Республики от 1 марта 2018 года N 52, ознакомлен

_____________________________________________________________________________

(подпись)

8. К настоящей заявке прилагаются:

___________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________;

___________________________________________________________________________.

(наименование должности руководителя)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20___ г. М.П.

Приложение
к заявке от "__" _______20___ года

Информация
о представляемой программе социальной поддержки отдельных категорий граждан

Наименование программы
Направление(я) программы (в соответствии с пунктом 9 Правил предоставления социально ориентированным некоммерческим организациям субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социальной поддержки отдельных категорий граждан)
Руководитель программы
Сроки реализации программы
География программы (наименование населенного пункта (населенных пунктов) в Удмуртской Республике, на территории которого (которых) предполагается реализация программы)
Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Удмуртской Республики на реализацию мероприятий программы
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников (при наличии)

Цель программы

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Задачи программы

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Количество участников целевой группы

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Мероприятия программы

N п/п	Наименование мероприятия	Срок реализации	Стоимость, руб.
1	2	3
1
2
...
ИТОГО

Результаты программы

Наименование результата программы	Единица измерения	Значение результата предоставления субсидии
	человек
	человек

Смета
предполагаемых расходов на реализацию программы

Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Удмуртской Республики:

___________ (______________________________________________) рублей.

1. Оплата труда лиц, участвующих в реализации программы

Наименование должности	Заработная плата, руб. в месяц	Процент занятости в реализации программы	Оплата труда по программе, руб. в месяц	Количество месяцев	Общая сумма, руб.
				Итого:

2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды

	Тариф, проценты	Общая сумма, руб.
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	Итого:

3. Приобретение товаров, работ, услуг, необходимых для проведения мероприятий программы

	Сумма в месяц, руб.	Количество месяцев	Общая сумма, руб.
Аренда помещения для проведения мероприятий
Транспортные расходы
Приобретение памятных призов, сувениров, подарков
Оплата услуг связи (телефон, доступ в сеть "Интернет")
Оплата банковских услуг
		Итого:

4. Вознаграждения лицам, привлекаемым по гражданско-правовым договорам, и страховые взносы

Выполняемые работы (оказываемые услуги)	Вознаграждение, руб.	Страховые взносы, руб.	Общая сумма, руб.
		Итого:

5. Расходы на питание участников мероприятий

Содержание расходов	Стоимость на одного участника, руб.	Количество участников	Общая сумма, руб.
	Итого:

6. Командировочные расходы

Наименование должности	Расходы по проезду до места назначения и обратно, руб.	Расходы по найму жилого помещения, руб. в день	Суточные, руб. в день	Количество дней	Общая сумма, руб.
				Итого:

7. Прочие прямые расходы, в том числе расходы на информирование о программе

		Общая сумма, руб.
	Итого:

(наименование должности руководителя) М.П.		(подпись)		(фамилия, инициалы)

".