Приложение N 2. Анкета претендента на замещение должности руководителя

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурса

на замещение вакантной должности

руководителя муниципального учреждения

(кроме образовательных учреждений)

Майского муниципального района

Анкета

				Место для фотографии 3 * 4
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
9. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия.

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство.

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

14. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью).

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание.

16. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

17. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан)

18. Наличие заграничного паспорта __________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

19. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) _____

20. ИНН (если имеется) ___________________________________

21. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе).

22. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя учреждения.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

"___" ______________ 20___ г.

__________________ подпись